职工医保的住院报销比例根据住院费用的高低划分：职工住院花费在1300元-3万元之间的，报销比例为85%;职工住院花费在3万元-4万元之间的，报销比例为90%;职工住院花费在4万元-10万元之间的，报销比例为95%;职工住院花费在10万元-30万元之间的，报销比例为85%。

统筹基金最高支付限额以下医疗费报销比例如下表：

医药费类别 在职报销比例 退休报销比例 甲类医药费 85% 90% 乙类医药费 75% 80% 丙类医药费 ﹤5000元 65% 70% ≧5000元 50% 55%
一、职工医保报销比例是不同地区的要求会不同：

比如山西太原

1、住院报销比例是：根据医院等级不同，普通住院报销比例也不同，在职人员在三甲医院住院的报销比例是82%;在三乙、二甲医院住院的比例是86%;在二乙、一级医院报销比例是90%;退休人员在三甲医院的报销比例是91%，在三乙、二甲医院的报销比例是93%;在医疗机构属于二乙、一级医院的报销比例是95%。

2、如果需要转外住院，转诊到外地三甲医院住院的起付线为800元，在职人员报销比例为77%，退休人员报销比例为89%。

　　3、急诊住院报销比例无论是在职人员还是退休人员都是70%。

4、普通门诊报销比例：起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%，具体以当地公布的医保方案为准。

企业职工医疗保险住院报销比例

(一)按一档缴费的，在实施基本药物的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

　　(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

二、企业职工医疗保险门诊报销比例

参保职工在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合的法定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保职工在实行我国基本药物制的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

三、大病医疗保险待遇

大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的符合相关医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的符合相关医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，大病保险每人最高给予30万元的补偿。

职工医疗保险报销比例根据参保人的治疗费用的不同而有所不同。我国医疗保险的缴纳可以分为几个档，各档医疗保险的缴纳费用不同，职工在生病后所报销的费用也就会不同，档位越高，缴纳的费用越多，可以报销的比例也就越高，所以，在办理职工医疗保险时，参保人可选择高档位的医疗保险，在生病时才会得到更多的保护。

农村医疗保险报销比例：

1、门诊报销比例：农村卫生门室、卫生所报销比例60%;镇卫生院报销比例40%;二级医院报销比例30%;三级医院报销比例20%;镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。

　　2、住院报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

城镇职工医疗保险住院报销比例：

　　1、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;

2、二级医院，起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;

3、三级医院，起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%。

　　4、退休人员，在上述支付比例的基础上再提高5%。

医保的报销流程

　　1、入院时：有医保的患者，凭身份证办理社保登记手续，然后到病房住院。

2、出院时：医生安排患者出院，凭入院登记表及身份证到住院收费处办理出院结算手续。

　　目前已经简化了报销流程，患者不需要去社保中心报销，可以直接在医院现场结算的。

所谓医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销，而是在医疗保险定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。

最新政策：

2021年4月7日，召开的国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。

将更多门诊费用纳入医保报销

会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。

会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

单位缴费不再计入个人账户

会议确定，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

改革前，医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后，对于在职职工来说，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。

个人账户可以给家属用了

会议确定，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

　　这意味着，进入到个人账户的钱变少了，但是个人账户使用范围扩大了。

之前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。

加强医保基金监督管理

会议确定，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。

发布指导意见

　　2021年4月22日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

增强门诊共济保障功能

建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，可适当向退休人员倾斜。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。同步完善城乡居民医保门诊统筹。支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

改进个人账户计入办法

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。

规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。依法规范不属于医保保障范围的支出。

加强监督管理

严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

完善与门诊共济保障相适应的付费机制

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。

《意见》要求，各省级人民政府要高度重视，建立协调机制，抓好工作落实，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。要注重宣传引导，准确解读政策，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

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